Plano deve custear medicamento administrado a paciente internado com Covid-19, decide TJ

31 jan

A 7ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) garantiu a um paciente que esteve internado por complicações decorrentes da Covid-19 o direito de ter sua medicação custeada pelo plano de saúde ao qual é conveniado. De acordo com os autos, a equipe médica procedeu ao tratamento com o medicamento Actemra-Tocilizumabe enquanto o paciente permaneceu em um hospital mantido pela operadora.

Após a alta, ele foi surpreendido com a cobrança pela utilização daquele fármaco, sob o argumento de ausência de cobertura pelo plano de saúde porque o item não estaria previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, requereu que a operadora fosse obstada de cobrar pelo medicamento.

O pleito foi deferido liminarmente pelo desembargador relator da matéria, Osmar Nunes Júnior. No julgamento do caso, o relator concluiu que a liminar merece ser confirmada. Conforme exposto pelo magistrado, o Tribunal adota de maneira preponderante o entendimento de que é devido o tratamento realizado por procedimento não elencado no rol de procedimentos e/ou diretrizes especiais expedidos pela ANS, uma vez que este possui caráter descritivo básico no tocante às doenças cobertas. Também não incumbe à operadora de plano de saúde, prosseguiu o relator, a escolha do tratamento mais adequado à doença, atribuição esta exclusiva do médico assistente, podendo a operadora unicamente restringir cobertura a determinadas doenças.

“Tendo em vista que, in casu, a negativa do procedimento se deu em razão de previsões constantes do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, associado com as diretrizes de utilização por ela estabelecidas, e não em decorrência da existência de exclusão expressa para o tratamento no referido rol ou de ausência de previsão de cobertura contratual para o tratamento da doença que acomete o agravante, não há falar em limitação da cobertura tão somente aos procedimentos previstos no rol da ANS”, escreveu Nunes Júnior.

Ademais, continuou o relator, o fármaco foi utilizado para tratamento da Covid-19, circunstância que por certo deve, quando menos, atenuar o cumprimento estrito das diretrizes da ANS, diante da consabida situação de pandemia global e da necessidade de utilização dos mais diversos medicamentos para o tratamento da moléstia. A decisão foi unânime. Também participaram os desembargadores Álvaro Luiz Pereira de Andrade e Carlos Roberto da Silva.

Agravo de Instrumento n. 5047705-31.2021.8.24.0000.

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